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[推荐]盘点2008--消化道肿瘤外科治疗进展           ★★★ 【字体:
盘点2008--消化道肿瘤外科治疗进展
作者:袁先生    方法来源:本站原创    点击数:    更新时间:2009-1-6    
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胃癌    

    季加孚教授:

    提高对胃癌D2根治术的认识    

     北京大学临床肿瘤学院、北京肿瘤医院胃肠外科季加孚教授在接受记者采访时,回顾了2008年胃癌外科治疗领域的学术进展。在他看来,日本临床肿瘤研究组的一项发表于《新英格兰医学杂志》[N Engl J Med 2008, 359(5): 453]的多中心研究可谓意义重大,因为这项比较D2根治性手术与扩大切除术的研究进一步验证了D2根治术作为标准术式在可切除进展期胃癌治疗中的价值。另外,美国国立综合癌症网络(NCCN)2008年更新的《NCCN胃癌临床诊疗指南(中国版)》中,D2根治术也被列为进展期胃癌的标准手术。

    

    D2根治术是进展期胃癌手术的金标准    

     季教授介绍,日本临床肿瘤研究组的上述研究共纳入523 例进展期胃癌患者,随机分组后分别给予标准D2根治术和D2根治术加主动脉旁淋巴结切除(PAND)的扩大切除术治疗。结果显示,D2 根治术组和扩大切除组的5 年总生存率分别为69.2%和70.3%(P=0.85),两组无复发生存率也无显著差异(P=0.56)。研究者认为,对于进展期胃癌,应当放弃扩大根治术,因其不仅无任何生存益处,反而会给患者带来风险。该研究证实了扩大根治性手术并无任何优势,肿瘤一旦累及第16 组淋巴结或更远处,就已属于远处转移,单纯依靠扩大切除范围已无意义。

    

     季教授说,判断一种实体瘤治疗方法是否有效,关键要看该方法能否延长患者生存期。在强调综合治疗的当今时代,各种治疗的标准并不是降低了,而是要求更加严格,现在只有手术治疗被证实能彻底治愈胃癌。手术治疗必须明确什么是标准术式。国际临床研究已证实,D2 根治术是进展期胃癌手术的金标准,扩大根治术只适用于在临床研究的某些病例中施行,而不应作为临床常规术式,因其不延长患者生存期。

     2008年,中国抗癌协会胃癌专业委员会在12 个省市进行了胃癌标准根治术的巡回讲演活动。讲演活动联合了当地专家,获得很好的互动效果,参与者之众多令人瞩目。讲演活动使大家更加直观地认识了D2 根治术,进一步熟悉了具体操作方法,也明确其可能带来的问题,并解除了过去存在的疑惑。通过交流,大家的意见进一步统一,对D2根治术的认识也在不断提高。
    

    D2根治术后辅助化疗渐获肯定

     季教授说,过去对于进展期胃癌要不要术后辅助化疗,概念比较模糊。日本此前的胃癌TS-1 辅助化疗试验(ACTS-GC)表明,口服氟嘧啶S-1 用于局部晚期胃癌患者D2 根治术后辅助治疗,可使患者生存率提高10%(P=0.003),证实了术后辅助化疗是有效的。2008年《欧洲外科肿瘤学杂志》[Eur J SurgOncol 2008, 34(11):1208]发表了有关辅助化疗的荟萃分析最新结果。这项纳入23 项临床试验4919 例患者的荟萃分析结果表明,术后辅助化疗组的3 年总生存率高于单纯手术组[60.6%对53.4%,死亡相对危险(RR)为0.85],辅助化疗组无病生存期更长(RR=0.88),复发率更低(RR=0.78)。至于辅助化疗应选择单一药物还是联合用药,仍有待进一步证实,包括S-1联合其他药物的相关研究也正在进行中。

     总体上看,进展期胃癌的综合治疗模式,包括外科与内科、影像科和其他专业组的合作进一步强化,在2008 年获得了越来越广泛的认可,国内对此基本已达成共识。此前,由季教授牵头的一项国家十一五科技支撑计划项目——胃癌综合治疗也已经启动,该项目的宗旨就是要研究胃癌综合治疗新模式,明确这种联合新辅助化疗、手术治疗和辅助化疗的新模式是否会显著改善进展期胃癌患者的生存。参加该项目的医院已达40余家。

    

    

    指南巩固D2根治术地位    

     在NCCN 发布2008 版《NCCN 胃癌临床诊疗指南》后,中国专家组与NCCN专家组代表进行了充分讨论和沟通,并初步达成了多项共识,形成了2008版《NCCN胃癌临床诊疗指南(中国版)》。

     在胃癌的外科治疗方面,2008 版《NCCN 胃癌临床诊疗指南》将切缘与肿瘤的距离更新为≥4 cm,但这点缺乏循证医学证据支持,因此《NCCN胃癌临床诊疗指南( 中国版)》仍要求该距离≥5 cm,并且根据亚洲手术标准和循证医学证据,仍推荐淋巴结清扫数目宜在15 枚及以上,采用标准D2 根治术而非D0或D1切除术。    

     另外,在术前新辅助放化疗方面,由于目前尚缺乏有力的临床研究证据支持,中美双方专家经充分讨论后初步认为只能作为3 类推荐方案。对未接受新辅助化疗者,术后辅助治疗有一定意义,尤其是接受D2根治术者。

    

    结直肠癌    

    蔡三军教授:

    向规范化迈进

     复旦大学附属肿瘤医院腹部外科蔡三军教授以一个问题开始了本次采访:美国结直肠癌5年生存率已经达到62%,而我国最高地区也仅43%左右,比美国低近20%,原因何在?他认为这主要是由于我国在治疗的规范化方面与美国有很大的差距,我们要解决的主要问题就是如何使外科治疗真正做到规范化和专业化并按照国际标准来指导临床实践。

       

    局部切除术   

     蔡教授介绍,经肛门局部切除、经内镜局部切除和经肛门内镜显微手术(TEM)等局部切除术因创伤小等优点,逐渐成为目前结直肠腺瘤可选择的治疗手段。但腺瘤和腺癌是疾病发展的不同阶段,所以很多医生在局部切除那些所谓的腺瘤时,可能不适当地切除了一些早期腺癌。例如,直径为4 cm腺瘤的癌变率达50%~70%,因此即使病理显示良性的腺瘤,实际上也可能已发展为癌症,此时局部切除很可能会造成肿瘤的扩散。

    而对于结直肠癌,T2期肿瘤不建议进行局部切除,而T1期中病理分化较好、病灶较小或没有血管和淋巴管侵犯者,可考虑行局部切除,须密切随访。    

     虽然近年来腹腔镜技术发展迅速,但目前国内发展水平仍参差不齐。腹腔镜技术须在一定量开腹手术的基础上进行较长时间的专门学习才能掌握,因此如何开展科学规范的腹腔镜培训是目前一个亟待解决的问题。对于结肠癌,目前已有研究证实开腹手术与腹腔镜手术的疗效相当,但目前尚无研究证实二者对直肠癌的疗效相当,NCCN指南也未推荐腹腔镜用于直肠癌的治疗。对于国内有些医院已经开始使用腹腔镜治疗直肠癌的现状,建议还是应该在有充足循证医学证据基础上再进行这一尝试。

    

    

    新辅助和辅助放化疗    

     蔡教授说,在国外,所有的直肠癌,尤其是位于肿瘤下缘至肛缘距离小于12 cm 的直肠癌,都需要常规进行术前分期,目的是判断患者是否适合接受术前新辅助放化疗。NCCN指南也明确规定,对术前分期为T3~4N+ 的直肠癌应给予新辅助放化疗。而我国绝大多数医院都未能严格遵守这一规定。

        对于肿瘤距肛缘小于12cm 直肠癌的术后辅助放化疗,目前国际上多采用放化疗相结合的方式,这在NCCN指南中也有明确的规定。但实际上在我国,大部分医院都只进行术后化疗,原因是小型医院没有放疗条件,而大型医院在认识上又存在不足。

    

    结直肠癌肝转移

     蔡教授指出,虽然结直肠癌肝转移的发生率很高,但是通过积极的治疗可以改变不良预后。他用下面4 句话总结了结直肠癌肝转移的治疗:①在原发灶切除以后,可切除的肝转移灶一定要给予手术切除,可达到25%~40%的生存率;②如果原发灶已切除而肝转移灶无法切除,经过积极的术前新辅助化疗,可使10%~20%重获切除机会,切除后仍然可以获得近30%的生存率;③不能切除的肝转移灶经过新辅助化疗达到可切除的标准后,应立即进行切除,而不是继续化疗;④对切除后复发的结直肠癌肝转移患者,只要可切除,仍然需要给予切除,效果同初次切除。
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